Imagerie de la femme

Depuis 2004, le dépistage du cancer du sein est généralisé, en France, pour les femmes de 50 à 74 ans. Si le dépistage s’adresse à toutes les femmes, sans distinction, il permet aussi d’identifier des groupes à risques qui bénéficieront ensuite d’un suivi plus resserré, hors du cadre général.

Le radiologue, expert en sénologie, joue un rôle clé dans l’identification et l’appréciation des risques.

Le dépistage repose sur la mammographie en double lecture réalisée par des radiologues experts en sénologie¹. A l’issue de cet examen, l’orientation vers un examen complémentaire peut être proposée (échographie lorsque les seins sont très denses), voir une consultation en vue d’un bilan oncogénétique² en cas d'antécédents familiaux multiples.

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1. Les radiologues qui participent au dépistage organisé du cancer du sein réalisent au moins 500 mammographies par an, dont 250 au minimum dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein. Les radiologues assurant la deuxième lecture doivent, quant à eux, s’engager à lire au moins 1 500 mammographies supplémentaires par an (source : INCa)
2. Bilan qui permet d’établir le risque génétique d’avoir un cancer

L’identification des femmes à risque repose en premier lieu sur l’interrogatoire de la patiente.

Parmi les facteurs de risque à peser :

• nombreux cancers du sein dans la famille,
• antécédents personnels d'hyperplasie canalaire atypique,
• antécédents familiaux de cancer de l'ovaire

Grâce à son extrême sensibilité, l’IRM offre la possibilité d’un suivi renforcé car il permet de détecter de nombreuses anomalies (masse, adénopathie, rehaussement sans masse) bénignes ou malignes. C’est pourquoi il est particulièrement indiqué en cas de risque avéré ; c’est aussi pourquoi il n’est pas indiqué pour toutes les femmes, afin d’éviter la multiplication des examens d’investigations (biopsies).

D’une manière générale, la difficulté du dépistage réside dans l’appréciation du risque, essentielle afin de proposer une stratégie de dépistage adaptée, qui évite autant que possible les faux négatifs, comme les faux positifs. C’est pourquoi la SFR propose aux radiologues une formation à la gestion de ce risque accru.

Une réunion de consensus des médecins cancérologues ont validé la place de l'IRM mammaire dans de nombreux champs d'application clinique. Il s’agit des recommandations de Saint-Paul-de-Vence. Les indications de l’IRM sont :

• bilan d'extension de certaines formes de cancers du sein (type lobulaire) ; 
• chez la femme jeune, bilan de patientes porteuses de prothèses mammaires ; 
• recherche d'un cancer du sein non visible en mammographie et en échographie lorsque la patiente présente une adénopathie axillaire positive ; 
• dépistage des patientes à haut risque de cancer du sein (Cf. partie précédente)

Prothèse mammaire, mammographie et IRM

De plus en plus de femmes sont porteuses d’implants mammaires :

- Soit qu’elles aient bénéficié d’une reconstruction après mastectomie,
- Soit qu’elles aient eu recours à la chirurgie plastique pour des raisons esthétiques.

Les implants en silicone ont été récemment mis sur la sellette, du fait des ruptures de certaines prothèses. L’IRM est l’examen de référence qui permet d’établir le diagnostic de rupture de l’implant. Par ailleurs, l’IRM peut aussi s’avérer intéressante dans le dépistage des femmes implantées. En effet, si les prothèses mammaires ne constituent pas une contre-indication à la traditionnelle mammographie (la prothèse étant refoulée pour permettre l’examen de la glande), il arrive que la lecture des clichés soit entravée par la prothèse. L’IRM est, en cas de doute, un examen complémentaire intéressant. Il ne doit cependant pas être prescrit en première intention.

• Faire le bilan d'extension des cancers utérins (cancers du col et de l'endomètre) ;
•  Préciser le diagnostic de l’endométriose pelvienne : comparativement à l'échographie endovaginale et l'écho-endoscopie, l’IRM est la meilleure technique pour faire le bilan d'extension des lésions d'endométriose ovarienne et sous péritonéale profonde qui sont responsables de douleurs pelviennes chroniques et d'infertilité ;
•  Caractériser les masses annexielles (masses d'origine ovarienne ou tubaire) diagnostiquées en échographie endovaginale. Avec l'apport des séquences d'IRM fonctionnelle de perfusion et de diffusion, l'IRM pelvienne a une précision diagnostique proche de 95% pour la caractérisation des masses annexielles. Or, celles-ci constituent aujourd’hui la première cause d’intervention chirurgicale en gynécologie. L'IRM pelvienne couplée à l'échographie endovaginale permet d'orienter la patiente vers le type de chirurgie le mieux adapté et d'éviter les interventions inutiles : un apport fondamental en termes de morbidité et de fertilité ultérieure pour les patientes jeunes ;
•  Préciser le bilan des fibromes ou myomes utérins : l’IRM permet notamment de savoir si les fibromes sont très vascularisés et s’il sera possible d’envisager une embolisation.
•  Apporter des informations sur l’origine d’une infertilité et pourrait permettre de prédire le succès d'un traitement de procréation médicalement assistée.

Ce qu’il est important de comprendre : dans toutes ces indications, il est important de souligner que les apports de l’IRM n’ont de sens que mis en perspective avec le bilan clinique et échographique : le radiologue prend en compte toutes les images pour préciser sa synthèse de médecin expert en imagerie.

Le bilan d’extension des tumeurs gynécologiques  

Grâce à son excellent contraste tissulaire, l’IRM est l’examen idéal pour évaluer les contours et les volumes des tumeurs.

• Le cancer du col et de l’endomètre : l'IRM est l'examen de référence pour le bilan d'extension des cancers utérins (établi selon la classification FIGO IRM). Actuellement, pour toute décision thérapeutique, la réunion oncologique multidisciplinaire s'appuie sur les données de l'IRM pour valider le traitement le mieux adapté pour une patiente.
• Les tumeurs de l’ovaire : concernant, les tumeurs de l’ovaire, la technique de référence pour le bilan d'extension est le scanner abdomino-pelvien pour détecter les éventuelles métastases sur le péritoine, voie de dissémination principale de ce cancer. Cependant, de nombreuses études montrent actuellement la pertinence de l'IRM de diffusion (imagerie de la densité cellulaire des tissus) dans cette indication.

Les progrès de la radiologie interventionnelle ont placé le radiologue au centre de la prise en charge de certaines pathologies pelviennes comme :

· l’hémorragie de la délivrance ;
· le traitement des myomes (appelés parfois fibromes par abus de langage) ;

Dans ces 2 pathologies, le radiologue intervient par embolisation, c’est-à-dire en introduisant un cathéter puis une sonde plus fine, sous contrôle radiologique, à partir de l’artère fémorale (au niveau de l’aine) pour la placer au niveau des vaisseaux sanguins incriminés dans la pathologie.

L’embolisation de l’hémorragie de la délivrance est réalisée grâce à l’introduction de fragments de gélatine au niveau de l’artère utérine qui saigne. La gélatine qui se mélange au sang obstrue le vaisseau et le saignement cesse en une dizaine de minutes.

Quelques jours après l’intervention, les fragments de gélatine se résorbent. Cette technique présente l’avantage de préserver la fertilité de la patiente mais elle est réservée aux cas où  celle-ci est transportable jusqu’au centre de radiologie interventionnelle.

On procède de la même façon pour l’embolisation des myomes (ou fibromes) utérins  : l’embolisation est réalisée grâce à l’utilisation de fragments de gélatine ou de microparticules sous anesthésie locale. Elle vise l’occlusion des artères anormales qui nourrissent le myome : une fois les artères occluses, les fibromes régressent spontanément en plusieurs semaines ou plusieurs mois.

Cette technique mini-invasive ne s’adresse cependant pas à toutes les femmes : le choix thérapeutique est réalisé par une équipe pluridisciplinaire (composée notamment d’un radiologue et d’un gynécologue) en fonction de la taille, de la localisation du myome, mais aussi de l’âge de la patiente ou encore d’un éventuel projet de maternité.

Enfin, ne sont embolisés que les myomes qui donnent lieu à des symptômes.