Cancer du sein
L’imagerie de la femme a connu des avancées significatives durant les 10 dernières années, que ce soit en matière de diagnostic ou de traitement.
Ces progrès reposent notamment sur l’apport de technologies comme l’IRM ou la mammographie numérique avec un certain nombre d’applications en développement comme les systèmes de détection assistés par ordinateur ou la tomosynthèse, mais surtout sur l’expertise du médecin radiologue :
- qui écoute, examine et oriente le patient ;
- qui participe, au sein de l’équipe médicale, au diagnostic, au suivi, voire au soin.
Le dépistage du cancer du sein
Les examens de référence demeurent la mammographie et l’échographie, le recours à l’IRM peut apporter un bénéfice en termes de dépistage chez certaines patientes à haut risque de cancer du sein ou de l’ovaire.
Depuis 2004, le dépistage du cancer du sein est généralisé, en France, pour les femmes de 50 à 74 ans. Si le dépistage s’adresse à toutes les femmes, sans distinction, il permet aussi d’identifier des groupes à risques qui bénéficieront ensuite d’un suivi plus resserré, hors du cadre général.
Le radiologue, expert en sénologie, joue un rôle clé dans l’identification et l’appréciation des risques.
Le dépistage repose sur la mammographie en double lecture réalisée par des radiologues experts en sénologie1. A l’issue de cet examen, l’orientation vers un examen complémentaire peut être proposée (échographie lorsque les seins sont très denses), voir une consultation en vue d’un bilan oncogénétique2 en cas d'antécédents familiaux multiples.
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1. Les radiologues qui participent au dépistage organisé du cancer du sein réalisent au moins 500 mammographies par an, dont 250 au minimum dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein. Les radiologues assurant la deuxième lecture doivent, quant à eux, s’engager à lire au moins 1 500 mammographies supplémentaires par an (source : INCa)
2. Bilan qui permet d’établir le risque génétique d’avoir un cancer
L’identification des femmes à risque repose en premier lieu sur l’interrogatoire de la patiente.
Parmi les facteurs de risque à peser :
- nombreux cancers du sein dans la famille,
- antécédents personnels d'hyperplasie canalaire atypique,
- antécédents familiaux de cancer de l'ovaire
Grâce à son extrême sensibilité, l’IRM offre la possibilité d’un suivi renforcé car il permet de détecter de nombreuses anomalies (masse, adénopathie, rehaussement sans masse) bénignes ou malignes. C’est pourquoi il est particulièrement indiqué en cas de risque avéré ; c’est aussi pourquoi il n’est pas indiqué pour toutes les femmes, afin d’éviter la multiplication des examens d’investigations (biopsies).
D’une manière générale, la difficulté du dépistage réside dans l’appréciation du risque, essentielle afin de proposer une stratégie de dépistage adaptée, qui évite autant que possible les faux négatifs, comme les faux positifs. C’est pourquoi la SFR propose aux radiologues une formation à la gestion de ce risque accru.
Une réunion de consensus des médecins cancérologues ont validé la place de l'IRM mammaire dans de nombreux champs d'application clinique. Il s’agit des recommandations de Saint-Paul-de-Vence. Les indications de l’IRM sont :
- bilan d'extension de certaines formes de cancers du sein (type lobulaire) ;
- chez la femme jeune, bilan de patientes porteuses de prothèses mammaires ;
- recherche d'un cancer du sein non visible en mammographie et en échographie lorsque la patiente présente une adénopathie axillaire positive ;
- dépistage des patientes à haut risque de cancer du sein (Cf. partie précédente)
Prothèse mammaire, mammographie et IRM
De plus en plus de femmes sont porteuses d’implants mammaires :
- Soit qu’elles aient bénéficié d’une reconstruction après mastectomie,
- Soit qu’elles aient eu recours à la chirurgie plastique pour des raisons esthétiques.Les implants en silicone ont été récemment mis sur la sellette, du fait des ruptures de certaines prothèses. L’IRM est l’examen de référence qui permet d’établir le diagnostic de rupture de l’implant. Par ailleurs, l’IRM peut aussi s’avérer intéressante dans le dépistage des femmes implantées. En effet, si les prothèses mammaires ne constituent pas une contre-indication à la traditionnelle mammographie (la prothèse étant refoulée pour permettre l’examen de la glande), il arrive que la lecture des clichés soit entravée par la prothèse. L’IRM est, en cas de doute, un examen complémentaire intéressant. Il ne doit cependant pas être prescrit en première intention.