Cancer du sein : l'IRM, un examen clé dans la stratégie thérapeutique et l'adaptation précoce du traitement
Dr Isabelle THOMASSIN, Hôpital Tenon – Paris
L'IRM mammaire est aujourd’hui un outil majeur dans la prise en charge des cancers du sein. C’est en effet la meilleure technique d’évaluation de la taille tumorale et de la multicentricité. Elle permet d’établir des critères prédictifs de réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante, mais aussi d’évaluer rapidement l’efficacité du traitement. L’identification précoce des non répondeurs permet l’adaptation de la prise en charge thérapeutique.Les explications du Dr Isabelle Thomassin.
Le traitement chirurgical de référence des patientes présentant un cancer du sein localement avancé consiste en une mastectomie avec curage axillaire, rappelle le Dr Thomassin. La chimiothérapie néo-adjuvante a pour objectif de traiter les tumeurs localement avancées afin de les rendre opérables et d’augmenter le taux de traitement conservateur (chirurgie + radiothérapie). L’obtention d’une réponse complète tant au niveau mammaire que ganglionnaire après traitement néo-adjuvant est en outre un facteur pronostique en termes de survie. Le dernier intérêt du traitement néo-adjuvant est d’être un outil prédictif de chimiosensibilité tumorale permettant d’orienter la stratégie thérapeutique après la chirurgie.
« Il est fondamental de parfaitement sélectionner les patientes pouvant bénéficier de cette chimiothérapie néo-adjuvante et, après chimiothérapie première, de sélectionner celles qui bénéficieront d’un traitement conservateur ou qui devront avoir une mastectomie », explique I. Thomassin.
Dans ce cadre, l’IRM occupe aujourd’hui une place essentielle, et ce à tous les stades, du bilan initial à l’évaluation de la réponse thérapeutique. En effet, outre les caractères morphologiques de la tumeur, l’IRM fournit un certain nombre de paramètres fonctionnels importants tant pour apprécier son agressivité que pour mesurer la réponse au traitement.
L’IRM est l’examen le plus performant pour l’évaluation de la taille tumorale et du staging locorégional, notamment pour la détection d'une multifocalité ou d'une multicentricité, souligne
I. Thomassin. Cet aspect est particulièrement intéressant chez les patientes présentant cliniquement une tumeur localement avancée car une taille tumorale supérieure à 5 cm et un caractère multicentrique constituent des facteurs prédictifs indépendants d'inéligibilité à un traitement conservateur.
L’analyse des critères morphologiques en IRM mammaire permet également d’établir des critères de non réponse en fonction de l'aspect morphologique de la prise de contraste de la tumeur initiale.
L’IRM fonctionnelle complète le bilan en identifiant des critères prédictifs de réponse à la chimiothérapie néoadjuvante. L’ensemble de ces données déterminent la stratégie thérapeutique, c’est-à-dire la mise en œuvre d’un traitement pré-opératoire ou la chirurgie d’emblée.
Il est aujourd’hui possible de déterminer très rapidement si la chimiothérapie néo-adjuvante est utile ou non. Dès la fin de la première semaine, si le traitement est actif, on observe une augmentation rapide du coefficient ADC. La spectroscopie par résonance magnétique fournit des informations encore plus précoces : la disparition du pic de choline est mise en évidence dès 24 heures après le début du traitement. L’évaluation précoce de l’activité de la chimiothérapie néo-adjuvante permet ainsi d’adapter le traitement et d’éviter de continuer une chimiothérapie inefficace.
Si la chimiothérapie a été poursuivie, une nouvelle IRM est réalisée à la fin du traitement. Après chimiothérapie première, la décision d’un traitement conservateur est en effet basée sur une évaluation clinique et radiologique. La plupart des études de la littérature concluent à la supériorité de l’IRM, par rapport à l’examen clinique, à la mammographie et à l’échographie mammaire, pour apprécier la réponse au traitement et évaluer la taille de la maladie résiduelle. La meilleure évaluation de la taille en IRM serait l’étude volumique selon l’essai multicentrique ACRIN publié en 2012, précise le Dr Thomassin.
Les critères morphologiques et fonctionnels de l’IRM permettent d’apprécier si la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante est complète ou non. A l’heure actuelle, même si la réponse est jugée complète, la chirurgie reste néanmoins indispensable. Les études en cours devraient permettre de valider la sensibilité de l’imagerie et peut-être, à terme, limiter les interventions chirurgicales.